بسم الله الرحمن الرحيم

لدى محكمة................... الشرعية الموقرة                              دعوى أساس      /2008

المدعية:	(اسمك الرباعي حسب ما ورد في عقد الزواج)  من (مدينتك) وسكان (مكان إقامتك) والمعروفة بهويتها الشخصية رقم (رقم هويتك الشخصية).
المدعى عليه:	(اسم الزوج الرباعي) من (مدينته) وسكان (مكان إقامته).
عنوانه للتبليغ:	(العنوان بالتفصيل).
موضوع الدعوى:	دعوى أجرة حضانة ورضاع للأم

لائحة وأسباب الدعوى

1. أعرض لفضيلتكم  أنني كنت متزوجة ومدخولة بصحيح العقد الشرعي إلى المدعى عليه _____________ المذكور الذي طلقني بتاريخ   /  /    طلقة واحدة ______________ لدى محكمة _______________ الشرعية  ( وقد انقضت عدتي منه بتاريخ   /  /   ).
2. تولد لي من المدعى عليه على فراش الزوجية الصحيح الشرعي أولاد هم __________ وعمره _____________ سنوات و __________________ وهم فقراء لا مال وهم الآن في حضانتي وتحت يدي وأنا أهل لحضانتهم.
3. تركني المدعى عليه ________________ المذكور بلا أجرة حضانة ورضاع مقابل حضانتي وإرضاعي لأولاده المذكورين مني بدون حق ولا وجه شرعي، وقد طالبته بالأجرة فامتنع بدون حق ولا وجه شرعي مع أنه يعمل ويتكسب وكسبه يكفيه وزيادة.

الصلاحية:	لمحكمتكم الموقرة صلاحية النظر والفصل في هذه الدعوى.
الطلب:	تلتمس المدعية من محكمتكم الموقرة تعيين جلسة وتبليغها للمدعى عليه مع نسخة من لائحة هذه الدعوى وغب الإثبات أطلب الحكم لي عليه بأجرة وحضانة ورضاع أولاده  مني حسب الحال والأمثال وأمره بدفع ذلك لي وإذني بالاستدانة والصرف والرجوع عليه بما يتراكم من الأجرة وتضمينه الرسوم والمصروفات القانونية وسؤاله عن ذلك وإجراء المقتضى الشرعي.

واقبلوا فائق الاحترام

تحريراً في    /     /2008 م

  المدعية