بسم الله الرحمن الرحيم

لدى محكمة................... الشرعية الموقرة دعوى أساس /2008

المدعية:	(اسمك الرباعي حسب ما ورد في عقد الزواج) من (مدينتك) وسكان (مكان إقامتك) والمعروفة بهويتها الشخصية رقم (رقم هويتك الشخصية).
المدعى عليه:	(اسم الزوج الرباعي) من (مدينته) وسكان (مكان إقامته).
عنوانه للتبليغ:	(العنوان بالتفصيل).
موضوع الدعوى:	دعوى إثبات طلاق

لائحة وأسباب الدعوى

1. أعرض لفضيلتكم أنني زوجة (وغير) ومدخولة بصحيح العقد الشرعي إلى المدعى عليه __________ المذكور بموجب عقد زواج مؤرخ في / / صادر من محكمة ___________ الشرعية.
2. بتاريخ / / قال لي ____________________ وإنه لم يرجعني لعصمته أثناء عدتي منه وقد طلبت منه أن يسجل هذا الطلاق فامتنع بدون حق ولا وجه شرعي.

الصلاحية:	لمحكمتكم الموقرة صلاحية النظر والفصل في هذه الدعوى.
الطلب:	تلتمس المدعية من محكمتكم الموقرة تعيين جلسة وتبليغها للمدعى عليه مع نسخة من لائحة هذه الدعوى وغب الإثبات أطلب الحكم عليه بإثبات هذه الطلقة حسب الوجه الشرعي وسؤاله عن ذلك وإجراء المقتضى الشرعي.

واقبلوا فائق الاحترام

تحريراً في / /2008 م

المدعية