بسم الله الرحمن الرحيم

لدى محكمة................... الشرعية الموقرة دعوى أساس / 200

المدعية:	(اسمك الرباعي حسب ما ورد في عقد الزواج) من (مدينتك) وسكان (مكان إقامتك) والمعروفة بهويتها الشخصية رقم (رقم هويتك الشخصية).
المدعى عليه:	(اسم الزوج الرباعي) من (مدينته) وسكان (مكان إقامته).
عنوانه للتبليغ:	(العنوان بالتفصيل).
موضوع الدعوى:	تعويض عن طلاق تعسفي

لائحة وأسباب الدعوى

1- المدعية زوجة ومدخولة المدعى عليه بصحيح العقد الشرعي بموجب وثيقة عقد الزواج الصادرة عن محكمة ------------- الشرعية الموقرة بتاريخ / / م والتي تحمل الرقم -------------------.

2- وقد طلق المدعى عليه المدعية طلقة بائنة بينونة كبرى بموجب حجة الطلاق الصادرة عن محكمتكم الشرعية الموقرة المدرجة في السجل رقم ------- صفحة ----- عدد ------ بتاريخ / / م.

3- أن المدعية من ذوات الحيض وأن عدتها قد انقضت بمرور ثلاثة شهور من تاريخ بدء العدة بتاريخ / / م برؤية المدعية دم الحيض ثلاث مرات أي بمرور ثلاث حيضات.

4- إن الطلاق الذي أوقعه المدعى عليه على المدعية هو طلاق تعسفي وقد أوقعه المدعى عليه على المدعية دون وجه حق أو مسوغ شرعي مقبول وليس بناء على طلبها أو رضاها متعسفا في استعمال هذا الحق.

5- لقد لحق بالمدعية ضررا ماديا ومعنويا جسيما نتيجة وقوع هذا الطلاق من المدعى عليه.

6- إن المدعية تستحق تعويضا عن الطلاق التعسفي الذي أوقعه المدعى عليه وهو ممتنع عن دفع التعويض للمدعية بدون وجه حق أو مسوغ شرعي أو قانوني.

الصلاحية:	لمحكمتكم الموقرة صلاحية النظر والفصل في هذه الدعوى.
الطلب:	تلتمس المدعية من محكمتكم الموقرة تعيين جلسة وتبليغها للمدعى عليه مع نسخة من لائحة هذه الدعوى وغب الإثبات الحكم عليه بإلزامه بدفع التعويض المناسب عن الطلاق التعسفي الذي أوقعه المدعى عليه على المدعية حسب الوجه الشرعي وتضمينه الرسوم والمصاريف القانونية.

واقبلوا فائق الاحترام

تحريراً في / /2008 م

المدعية