بسم الله الرحمن الرحيم

لدى محكمة................... الشرعية الموقرة دعوى أساس / 200

المدعية:	(اسمك الرباعي حسب ما ورد في عقد الزواج) من (مدينتك) وسكان (مكان إقامتك) والمعروفة بهويتها الشخصية رقم (رقم هويتك الشخصية).
المدعى عليه:	(اسم الزوج الرباعي) من (مدينته) وسكان (مكان إقامته).
عنوانه للتبليغ:	(العنوان بالتفصيل).
موضوع الدعوى:	فسخ عقد زواج للإعسار عن دفع المهر المعجل

لائحة وأسباب الدعوى

1. جرى عقد زواج المدعية على المدعى عليه بموجب الوثيقة رقم ....... المسجلة لدى محكمة -------------- الشرعية الموقرة بتاريخ / / م على مهر معجله ---------- دينار أردني (المبلغ بالأرقام) غير مقبوضة ومؤجله ----------- دينار أردني (المبلغ بالأرقام) ولم يدخل المدعى عليه ولم يختلي بالمدعية الخلوة الشرعية الصحيحة.
2. المدعى عليه معسر وعاجز عن دفع المهر المعجل للمدعية وهو ....................، وإن المدعى عليه لم يدفع لها المهر المعجل المذكور وإن ذمته ما زالت مشغولة به ولغاية تاريخه.
3. إن المدعى عليه لا مال له يمكن تحصيل المهر المعجل للمدعية منه، وقد عجز الزوج المدعى عليه عن إيفاء زوجته المدعية مهرها المعجل وهو غير قادر على دفعها للمدعية وهو معسر لا يستطيع ذلك.
4. طالبت المدعية المدعى عليه بأن يدفع لها مهرها المعجل المذكور أعلاه فامتنع لأنه معسر ولم تستطع تحصيلها منه.

الصلاحية:	لمحكمتكم الموقرة صلاحية النظر والفصل في هذه الدعوى.
الطلب:	تلتمس المدعية من محكمتكم الموقرة تعيين جلسة وتبليغها للمدعى عليه مع نسخة من لائحة هذه الدعوى وغب الإثبات أطلب الحكم لها على المدعى عليه بفسخ عقد زواجهما مع تضمين المدعى عليه الرسوم والمصاريف القانونية.

واقبلوا فائق الاحترام

تحريراً في / /2008 م

المدعية