بسم الله الرحمن الرحيم

لدى محكمة................... الشرعية الموقرة دعوى أساس /2008

المدعية:	(اسمك الرباعي حسب ما ورد في عقد الزواج) من (مدينتك) وسكان (مكان إقامتك) والمعروفة بهويتها الشخصية رقم (رقم هويتك الشخصية).
المدعى عليه:	(اسم الزوج الرباعي) من (مدينته) وسكان (مكان إقامته).
عنوانه للتبليغ:	(العنوان بالتفصيل).
موضوع الدعوى:	دعوى مصروفات وأجرة ولادة وكسوة مولود

لائحة وأسباب الدعوى

1. أعرض لفضيلتكم أنني كنت متزوجة ومدخولة بصحيح العقد الشرعي إلى المدعى عليه _____________ المذكور( وقد طلقني طلقة ______________ بتاريخ / / لدى محكمة______________ الشرعية) أو/ لا تزال الزوجية الصحيحة الشرعية قائمة بيننا حتى الآن.
2. إنني حامل منه في الشهر ___________ وعلى وشك الولادة (ولا يوجد له تأمين صحي مضافة معه)
3. طالبته بتوفير مصاريف وأجرة ولادة وكسوة مولود لمن سيتولد لي منه فامتنع بدون حق ولا وجه شرعي.

الصلاحية:	لمحكمتكم الموقرة صلاحية النظر والفصل في هذه الدعوى.
الطلب:	تلتمس المدعية من محكمتكم الموقرة تعيين جلسة وتبليغها للمدعى عليه مع نسخة من لائحة هذه الدعوى وغب الإثبات أطلب الحكم لي عليه بتقدير مصروفات وأجرة ولادة وكسوة مولود لمن سيتولد لي منه حسب حاله وأمثاله وأمره بدفع ذلك لي وإذني بالاستدانة والصرف والرجوع عليه بما تم تقديره وتضمينه الرسوم والمصروفات القانونية وسؤاله عن ذلك وإجراء المقتضى الشرعي

واقبلوا فائق الاحترام

تحريراً في / /2008 م

المدعية