بسم الله الرحمن الرحيم

لدى محكمة................... الشرعية الموقرة دعوى أساس /2008

المدعية:	(اسمك الرباعي حسب ما ورد في عقد الزواج) من (مدينتك) وسكان (مكان إقامتك) والمعروفة بهويتها الشخصية رقم (رقم هويتك الشخصية).
المدعى عليه:	(اسم الزوج الرباعي) من (مدينته) وسكان (مكان إقامته).
عنوانه للتبليغ:	(العنوان بالتفصيل).
موضوع الدعوى:	دعوى تفريق للشقاق والنزاع

لائحة وأسباب الدعوى

1. أعرض لفضيلتكم أنني زوجة ومدخولة بصحيح العقد الشرعي إلى المدعى عليه _____________ المذكور ولا تزال الزوجية الصحيحة الشرعية قائمة بيننا حتى الآن.
2. قام زوجي المدعى عليه________ المذكور بضربي مرات عديدة ضربا مبرحا فوق ضرب التأديب ظهرت علاماته علي، كما أنه يسيء معاملتي بالسب والشتم والإهانة باستمرار ويغيب خارج البيت ويتركني مدة طويلة حتى وصل الخلاف بيننا لدرجة أنه يستحيل معه العشرة الزوجية ولا أستطيع دوام العشرة معه ولا يستطيع أمثالي معاشرته وقد تضررت فعلا وقولا من سوء معاشرته لي، ولم أعد لبيته حيث خرجت منه بعد ضربي وتكرر منه ذلك، وقد عجز أهل الإصلاح والخير عن إصلاحنا بعد أن تدخلوا للإصلاح عدة مرات.

الصلاحية:	لمحكمتكم الموقرة صلاحية النظر والفصل في هذه الدعوى.
الطلب:	تلتمس المدعية من محكمتكم الموقرة تعيين جلسة وتبليغها للمدعى عليه مع نسخة من لائحة هذه الدعوى وغب الإثبات أطلب الحكم لي عليه بالتفريق بيني وبينه بطلقة واحدة بائنة بينونة صغرى دفعا للضرر الحاصل لي من سوء معاشرته ، وإجراء المقتضى الشرعي

واقبلوا فائق الاحترام

تحريراً في / /2008 م

المدعية