بسم الله الرحمن الرحيم

لدى محكمة................... الشرعية الموقرة دعوى أساس /2008

المدعية:	(اسمك الرباعي حسب ما ورد في عقد الزواج) من (مدينتك) وسكان (مكان إقامتك) والمعروفة بهويتها الشخصية رقم (رقم هويتك الشخصية).
المدعى عليه:	(اسم الزوج الرباعي) من (مدينته) وسكان (مكان إقامته).
عنوانه للتبليغ:	(العنوان بالتفصيل).
موضوع الدعوى:	دعوى باقي مهر مؤجل

لائحة وأسباب الدعوى

1. أعرض لفضيلتكم أنني ( كنت ) زوجة ومدخولة بصحيح العقد الشرعي الى المدعى عليه ــــــــــــالمذكور وقد طلقني لدى محكمة ـــــــــــــ الشرعية بتاريخ / / طلقة واحدة رجعية حال غيابي.
2. انقضت عدتي بثلاث حيضات كاملة وطهرت من الحيضة الثالثة بتاريخ / / ( أو بوضع الحمل / أو سقط الحمل بتاريخ / / دون أن يرجعني إلى عصمته أثناء عدتي منه وبذلك أكون قد بنت منه بينونة صغرى، وإن لي في ذمته مهري المؤجل وقدره ________________ حل واستحق بانقضاء عدتي منه وقد طالبته فامتنع بدون حق و لا وجه شرعي.

الصلاحية:	لمحكمتكم الموقرة صلاحية النظر والفصل في هذه الدعوى.
الطلب:	تلتمس المدعية من محكمتكم الموقرة تعيين جلسة وتبليغها للمدعى عليه مع نسخة من لائحة هذه الدعوى وغب الإثبات أطلب الحكم لي عليه بمهري المؤجل المذكور وأمره بدفع ذلك لي وتضمينه الرسوم والمصروفات القانونية وسؤاله عن ذلك وإجراء المقتضى الشرعي.

واقبلوا فائق الاحترام

تحريراً في / /2008 م

المدعية