بسم الله الرحمن الرحيم

لدى محكمة................... الشرعية الموقرة دعوى أساس /2008

المدعية:	(اسمك الرباعي حسب ما ورد في عقد الزواج) من (مدينتك) وسكان (مكان إقامتك) والمعروفة بهويتها الشخصية رقم (رقم هويتك الشخصية).
المدعى عليه:	(اسم الزوج الرباعي) من (مدينته) وسكان (مكان إقامته).
عنوانه للتبليغ:	(العنوان بالتفصيل).
موضوع الدعوى:	دعوى باقي مهر معجل

لائحة وأسباب الدعوى

1. أعرض لفضيلتكم أنني ( كنت ) زوجة ومدخولة بصحيح العقد الشرعي الى المدعى عليه ــــــــــــالمذكور (وقد طلقني طلقة واحدة ــــــــــــــ لدى محكمة ـــــــــــــ الشرعية بتاريخ / / ) أو / لا تزال الزوجية الصحيحة الشرعية قائمة بيننا حتى الآن.
2. إن لي في ذمته باقي مهري المعجل وقدره ــــــ دينار أردني. و لا زالت ذمته مشغولة به لي حتى الآن وقد طالبته فامتنع بدون حق و لا وجه شرعي.

الصلاحية:	لمحكمتكم الموقرة صلاحية النظر والفصل في هذه الدعوى.
الطلب:	تلتمس المدعية من محكمتكم الموقرة تعيين جلسة وتبليغها للمدعى عليه مع نسخة من لائحة هذه الدعوى وغب الإثبات أطلب الحكم لي عليه بباقي مهري المعجل المذكور وأمره بدفع ذلك لي وتضمينه الرسوم والمصروفات القانونية وسؤاله عن ذلك وإجراء المقتضى الشرعي.

واقبلوا فائق الاحترام

تحريراً في / /2008 م

المدعية